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An: DG Licht Handels-GmbH & Co.KG, Sorbenstr. 64, D-20537 Hamburg,
Fax.: +49-40-23 78 53 53, dg@dg-licht.de
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)
Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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(*) Unzutreffendes streichen